تتمة الموسوعة الأوربية الأمريكية الطبية – ج 1 من الأمراض القلبية

قصي حمدان · #1 2006-12-04, 08:14 PM

أمراض القلب والأوعية

تركيب ووظيفة القلب والأوعية

التشريح الوصفي

يقع حوالي ثلثي القلب أيسر الخط المتوسط مما يؤدي إلى جس صدمةالقمة بصورة طبيعية ، في الورب الرابع إلى الخامس الأيسر على الخط المنصف للترقوة .ويتألف القلب من حجرتين علويتين رقيقتي الجدار نسبياً ، الأذين الأيمن والأيسر ،وحجرتين سفليتين جدارهما أسمك ، البطين الأيسر والأيمن ، (الشكل1-1 ).تكون جدرالبطين الأيسر أسمك بكثير من جدر البطين الأيمن لأن الضغط الجهازي الذي يضخ إليهالدم أكثر ارتفاعاً. يفصل بين البطين الحجاب بين البطينين يسمى القسم منه وهوالأكبر ، الحجاب بين البطينين العضلي ويتألف من عضلات لها نفس سماكة البطين الأيسر ، أما القسم العلوي فيسمى الحجاب بين البطينين الغشائي. ويشكل أيضاً جزءاً من جدارالأذين الأيمن.
يتألف صمام مثلث الشرف من ثلاث وريقات ، أما الصمام التاجي فلهوريقتان فقط ، واحدة أمامية ناصفة كبيرة ، والثانية خلفية جانبية صغيرة. ويدعم كلصمام حلقة ليفية تشكل جزءاً من الهيكل الليفي الداعم للقلب ، وتمتد الحبال الوتريةمن حواف كلا الصمامين لترتكز على العضلات الحليمية. والعضلات الحليمية عبارة عن حزممن العضلة القلبية تنشأ من القسم الباطن للبطين ، فعندما يتقلص البطين تتقلصالعضلات الحليمية شادة الحبال الوترية التي تمنع الصمامات من الانسدال داخلالأذينات وبذا تمنع التسرب. توجد عضلتان حليميتان في البطين الأيسر (أمامية ناصفة ،وخلفية جانبية ) وثلاثة في البطين الأيمن تتصل عبر الحبال الوترية بكل من وريقاتالصمام.
أما الصمامات نصف الهلالية التي تفصل البطينات من مخرجها فلهاصفات مختلفة ، فالصمام الرئوي يتألف من ثلاث وريقات أو شرف ليفية تجبر على الانفتاح ،أثناء قذف الدم من البطين ، مقتربة من جدر الشريان الرئوي ، وتعود إلى مخرج البطينالأيمن خلال الانبساط ، وتتلاقى حوافها الحرة لتمنع رجوع الدم إلى البطين الأيمن.أما الصمام الأبهر فله نفس صفات الصمام الرئوي ولكنه أسمك. تتوسع جدر الأبهر خلف كلشرفة من شرف الصمام الأبهر لتشكل ثلاث جيوب يسمى كل منها جيب فالسالفا ، ينشأالشريانان الإكليليان الأيسر والأيمن من اثنين من هذه الجيوب وتسوى الشرف الابهريةالأكثر أمامية الشرف الإكليلية اليمنى واليسرى بسبب نشوء الشرايين الإكليلية منها ،بينما تسمى الشرفة الخلفية الشرفة اللاإكليلية.
أما التأمور فيتألف من طبقة ليفية مزدوجة تحيط بالقلب ،فالطبقة الحشوية تحيط بالقلب مباشرة وتشكل جزءاً من سطح القلب ، أما الطبقةالجدارية فتفصلها عن الحشوية طبقة رقيقة منسائل مزلق (10-20 مل ) يسمح للقلب بالتحرك بحرية داخل جوفالتأمور.

(الشكل 1-1 ): ترتيب أجواف القلب والأوعية الكبيرةوعلاقتها ببعضها الضغوط داخل القلبية الطبيعية (ملم من الزئبق ) وتركيز الأوكسجينبالمئة.

يدخل الدم الوريدي العائد من البدن إلى الأذين الأيمن وذلكبواسطة الأجوف السفلي من الأسفل والأجوف العلوي من الأعلى (الشكل 1-2 ). ويدخل أكثرالدم الوريدي العائد من الدوران الإكليلي إلى الأذين الأيمن عبر الجيب الإكليلي ،ويمتزج الدم من هذه المصادر الثلاثة ويدخل البطين الأيمن خلال الانبساط ، عندمايكون الصمام مثلث الشرف مفتوحاً. وبعدها يتقلص البطين الأيمن (الانقباض ) مغلقاًالصمام مثلث الشرف ليمنع مرور الدم إلى الأذين الأيمن ، ويقذف الدم من خلال الصمامالرئوي إلى الشريان الرئوي. يقع الشريان الرئوي أما البطين الأيسر ، كذلك يقع أمامالشريان الأبهري. يتفرع الشريان الرئوي إلى أيمن وأيسر يتجهان إلى الرئتين اليمنىواليسرى. وجدر الشريان الرئوي أرق من جدر الأبهر والضغط الطبيعي للشريان الرئوي أقلمن الضغط الأبهري. يتفرع الشريان الرئوي بصورة تدريجية إلى شرايينأصغر فأصغر ، ثم إلى شرينات وبالنهاية إلى الشعيرات ، حيثيتبادل غاز ثاني أكسيد الفحم مع الأكسجين في الأسناخ. تقود الشعيرات إلى الأورةالرئوية التي تتجمع لتشك أربع أوردة رئوية كبيرة تدخل الأذين الأيسر من الخلف. ويمرالدم المؤكسد الآتي من الأوردة الرئوية من الأذين الأيسر عبر الصمام التاجي إلىالبطين الأيسر ، الذي يقذف الدم خلال الانقباض إلى الأبهر عبر الصمام الأبهري.يتفرع الأبهر إلى فروع تزود كافة البدن بالدم (الشكل1-3 ).ويستمر التفرع ليشكلالشرينات الصغيرة فم الشرينات ، وفي النهاية الشعريات التي تزود الأنسجة بالأكسجينوالمواد المغذية وتبادلها بغاز ثاني أكسيد الكربون والفضلات الأخرى المنتجة. أماالدم المتجمع من الشعريات المحيطية فيعود إلى الأذين الأيمن بواسطة الجهاز الوريدي.

)الشكل 1-2 ): شكل ترسيمي يمثل الأجهزة الدورانية الجهازيةوالرئوية .يحتوي الجهاز الوريدي على أكبر كمية من الدم في أي وقت من الأوقات وهوقابل للتمدد جداً. إذ يمكن أن يستوعب أحجام متعددة السعة من الدم ( استيعاب عالي ).

)الشكل 1-3 ):المكونات الرئيسية للشجرة الوعائيةالجهازية. ومع أن قطر الأوعية الشعرية هو الأصغر فإن مجموع مساحتها المقطعية أكبروذلك نتيجة لتعدادها الكبير. تتناسب سرعة الجريان خلال أي منطقة من الأوعية عكساًمع مجموع مساحتها المقطعية. لذا يكون الجريان بطيئاً في الشعيرات مما يسمح بتبادلالسوائل المغذيات. يحدث أشد انخفاض في الضغط عبر الشعيرات وذلك بسبب مقاومتهاالشديدة للجريان. وينظم اختلاف هذه المقاومة جريان الدم لكل سرير وعائي.
يسير الشريانان الإكليليان الأيمن والأيسر على سطح القلبليزودا العضلة القلبية بالدم (الشكل1-4 ). يتفرع الشركان الإكليلي الأصلي الأيسربعد سنتيمترات قليلة من منشئه ، إلى فرعين رئيسيين ، فالشريان الإكليلي النازل يسيرفي الثلم الأمامي بين البطينين باتجاه قمة القلب مزوداً بالدم القسم الأمامي الحرمن البطين الأيسر والثلثين الأماميين من الحجاب بين البطينين. أما الشريان الإكليليالمنعطف فيسير إلى الخلف في الثلم بين الأذين الأيسر والبطين

الأيسر ويزود بالدم عادة القسم الخلفي الجانبي من القلب.يمر الشريان الإكليلي الأيمن في الثلم بين الأذين الأيمن والبطين الأيمن ويعطيتفرعات عديدة إلى البطين الأيمن قبل أن يصل إلى البطين الأيسر. في 90% من الحالاتيصل الإكليلي الأيمن إلى (صليب القلب ) وهي المنطقة التي يلتقي فيها الثلم الأذينيالبطيني بالثلم بين البطينين الخلفي. ويعطي فرعاً إلى العقدة الأذينية البطينيةوالثلث السفلي للحجاب بين البطينين (الشريان الخلفي النازل ) ، ويسمى هذا النموذجالتوزع الأيمن المسيطر (حتى ولو كان الشريان الإكليلي الأيسر هو الذي يروي القسمالأكبر من القلب ). وفي حوالي 10% من الأشخاص يصل الشريان المنعطف الكبير إلى صليبالقلب ويعطي الشريان الخلفي النازل والشريان الواصل إلى العقدة الأذينية البطينية ،وتسمى هذه الحالة التوزع الأيسر المسيطر. وهنا يزود الشريان الإكليلي الأيمن البطينالأيمن فقط بالدم. يصل الدم إلى العقدة الجيبية عبر فرع من الإكليلي الأيمن (في 55%من الحالات ) أو من المنعطف (في 45% من الحالات ). تتجمع معظم الشبكة الوريديةالقلبية لتشكل الجيب الإكليلي. تسير بعض أوردة البطين الأيمن والأذين إلى مجموعةوريدية أمامية أصغر بكثير وأوردة صغيرة (ثيرباسيان) يصيب أكثرها في الأذين الأيمنمباشرة.
الجهاز الكهربائي الناقل Electrical Conduction System

ينشأ الإيزاع القلبي الكهربائي من العقدة الجيبية ، وهي تشكلمغزلي بطول 10-20 ملم تقع قرب اتصال الأجوف العلوي بالأذين الأيمن. ومع أنه قدافترض أن هنالك العديد من الحزم الناقلة التي تنقل التنبيه من العقد الجيبية إلىالعقد الأذينية البطينية ، فغالباً ما يكون النقل الكهربائي من خلية إلى أخرى عبرالعضلات الأذينة العاملة. أما العقد الأذينية البطينية فهي الطريق الناقل الوحيدالطبيعي بين الأذين والبطين وتقع تحت شغاف الأذين الأيمن مباشرة ، فوق الطريقالناقل الوحيد الطبيعي بين الأذين والبطين ، تقع تحت شغاف الأذين الأيمن مباشرة ،فوق اتصال الوريقة الحاجزية لمثلث الشرف وأمام فتحة الجيب الإكليلي. بعد تأخر النقلفي العقدة الأذينية البطينية الغشائي إلى قمة الحجاب الحاجز بين البطينين العضلي.وتتفرع حزمة هيس إلى الغصن الأيمن والغصن الأيسر. أما الأيمن فهو مجموعة وحيدة منالألياف الوحيدة التي تسير في الجانب الأيمن من الحجاب بين البطينين العضلي ، أماالغصن الأيسر فهو أكبر ولا يتألف من حزمة وحيدة ويتوضع على الجانب الأيسر من الحجاببين البطينين العضلي، وقد يتفرع الغصن الأيسر إلى طرق

( الشكل 1-5 ):شكل ترسيمي للجهاز القلبي الناقل.

مميزة تسير إلى العضلة الحليمية الأمامية الجانبية (الغصينالأيسر ) وإلى العضلة الحليمية الخلفية الناصفة (الغصن الخلفي الأيسر ). والغصنالخلفي الأيسر أكبر وأكثر انتشاراً من الغصين الأمامي وله تروية دموية أكثر ثباتاًمن الغصين الأيسر الأمامي أو الغصن الأيمن.
يتفرع الغصنان الأيمن والأيسر تدريجياً ليؤديا إلى أليافبوركنجي الصغيرة التي تتفرع كالشجرة ، وأخيراً تتصل إتصالاً وثيقاً بالنسيج العضليالبطيني.
التشريح المجهري

بصورة عامة ، هنالك نوعان من الخلايا الوظيفية في النسيجالقلبي ، المسؤولة عن توليد الإيزاعات الكهربائية ونقلها ، والمسؤولة عن الانقباضالميكانيكي. يعتقد أن الخلايا العقدية هي مصدر تشكل الإيزاعات الطبيعية في العقدالجيبية ، وهي معصبة بغزارة بالألياف العصبية الودية واللاودية. وكذلك العقدالأذينية البطينية وحزمة هيس فإنها معصبة بغزارة بألياف ودية ولاودية. أما خلايابوركنجي فهي خلايا كبيرة رائقة توجد في حزم هيس ، والأغصان ، وتشجراتها ، ولهااتصالات متطورة من النهاية إلى النهاية يمكن أن تسهل النقل الطولي السريع.

تحتوي الخلايا القلبية الأذينية والبطينية أو الخلايا الانقباضية القلبية علىحزم من شرائط معترضة تسمى الألياف العضلية التي تعترض طول الليف. يتألف الليفالعضلي من قسيمات عضلية ( sarcosmere ) طولية متكررة (الشكل 1-6 ). والخيوط السميكةمن الميوزين تشك شريط A ، بينما الخيوط الدقيقة التي تتألف بصورة رئيسية من الآكتينتمتد من الخط Z إلى الشريط I وإلى الشريط A منتهية عند حافة المنطقة H التيهي المنطقة المركزية للشريط A التي تغيب منها الخيوط الدقيقة.
تتداخل الخيوط الثخينة والدقيقة مع بعضها في الشريط A ، وتتأثر ( Interaction ) بين الخيوط الثخينة والدقيقة يزود انقباض القلب بالقوة .

يسمى سطح الغشاء الخلوي بالساركولاما ( Sarcolemma )، وتتصلالخلايا القلبية المتجاورة بنهاياتها بقسم سميك من الساركولاما يسمى القرص المندس Intercalated )) .هناك انغلاف عريض قرب الخطوط Z من الساركولاما يسمى الجهاز T الذييقطع الخلية عرضياً.هنالك التشكلات الشبكية الساركوبلازمية التي تحيط بكل منالألياف العضلية ، وليست متصلة بجهاز T ، وتساهم في تفعيل أو إثارة العضلات .عندما يزول استقطاب الساركولاما كهربائياً ، ينتقل الإيزاع عبر الجهاز T مؤدياًإلى تحرير الكالسيوم من التشكلات الشبكية الساركوبالزمية وبذلك يفعّل الخلاياالعضلية فتتقلص. تتألف الألياف الثخينة في الليف العضلي من جزيئات من المايوزينقادرة على شطر الـ ATP والتفاعل مع خيوط الأكتين الرقيقة عند تفعيلها بالكالسيومأما البروتينات المنظمة ، التروبونين والذي يسمح عندئذ بالتآثر بين الأكتينوالمايوزين.تمتلك الساركولاما القدرة على تنظيم تدفق العديد من الشوارد (خاصةالصوديوم ، والبوتاسيوم ، والكالسيوم ) إلى داخل أو خارج الخلية عبر قنيات شارديةخاصة موضعة ضمن الغشاء. والنفوذية الإنتقائية للغشاء تؤدي إلى الممال الشارديوالقوة الكهربائية التي تخلف وتبقي قدرة الكمون الغشائي أثناء الراحة وتولد كمونالفعل.
تطور القلب

تنجم أمراض القلب عن تغير في التطور الجيني ، أو إخفاق جزءمعين من التطور. وبنفس الوقت فإن حدوث أي شواذ في البينو يمكن له بدوره أن يؤدي إلىتشوه في قسم آخر من الجملة الدورانية (مثلاً فإن التطور الشاذ للصمام التاجي يمكنأن يؤدي إلى تشوه في تشكل البطين الأيسر ).يكون الجهاز الرئوي والجهاز العاممتوازنين في المرحلة الجنينية عوضاً عن كونهما متواليين. يمر الدم المؤكسد فيالوريد السري إلى الجهاز الوريدي البابي ومن ثم إلى الوريد الأجوف السفلي ويمرانتقائياً عبر الثقية البيضية المفتوحة إلى القلب الأيسر ليروي الشرايين الإكليلية ، والرأس ، والجذع العلوي. أما الدم العائد من القسم العلوي من البدن فيصل الأذينالأيمن بواسطة الوريد الأجوف العلوي ، ويمر أكثره إلى البطين الأيمن عبر الصماممثلث الشرف والشريان الرئوي. ولكن يذهبقسم قليل من هذا الدم إلى الشجرة الشريانية الرئوية ، وأكثرهيمر عبر القناة الشريانية إلى الأبهر النازل. يلاحظ أن كثير من الأمراض الولاديةالتي تحدث مسرباً داخل القلب (مثل رباعي فاللو ) أو شذوذاً شديداً في مخرج البطين (مثلاً شذوذ منشأ الأوعية الكبيرة ) لا تحدث أي صعوبات خلال تطور الجنين. عندالولادة تنقص المقاومة الرئوية بشدة نتيجة انفتاح الرئتين ، وزيادة ضغط الأوكسجينالذي تتعرض له الأوعية الرئوية. ترتفع المقاومة الجهازية عندما يرتبط الحبل السريوبذا يزول الدوران المشيمي ذو المقاومة المنخفضة. يرتفع ضغط الأذين الأيسر ، والذيبدروه يغلق الثقبة البيضية. وتؤدي زيادة الأوكسجين مع التغيرات في البروستاغلاندينإلى إنغلاق القناة الشريانية وظيفياً خلال 10-15 ساعة. ويمكن لكثير من الأمراضالقلبية الولادية أن لاتظهر حتى يظهر الزراق بعد إنغلاق الفتحة البيضية أو القناةالشريانية.
استقلاب العضلة القلبية

يستعمل القلب الـ ATP ، الناجم عن استقلاب السكريات أوالحموضالشحمية ، كي يستمد القدرة على الانقباض والفعالية الكهربائية. القدرةاللازمة للفعالية الكهربائية قليلة نسبة للتي يحتاج إليها للإنقباض. القدرةالاحتياطية المخزونة قليلة ، ويجب أن يتزود القلب بمصدر للطاقة بصورة دائمة كييعمل. والمادة المؤكسدة الأساسية لإنتاج الـ ATP هي الحموض الشحمية. ولكن يمكناستعمال العديد من السكريات عند غيابها. يتصف الاستقلاب القلبي بكونه هوائياً ،ولذا يجب أن يكون هنالك مصدر دائم للأوكسجين. والقلب ظن بعكس العضلات الصقلية ، لايستطيع تحمل أي دين أوكسجيني لعدم قدرته على الاستقلاب اللاهوائي.
الفيزيولوجيا الدورانية

يعتقد أن التفاعل بين الميوزين والأكتين ، مع الـ ATP الناجمعن الفسفرة المؤكسدة ، هو أساس انقباض كل ليف من الألياف العضلية ومن ثم انقباضالقلب ككل. لكل ليف من الألياف القلبية خاصة تسمى خاصة التقلص ( أو القوةالانقباضية Inotropic ) التي تتمثل بقدرة الليف على

(الشكل 1-7 ):منحنى وظيفة البطين الطبيعي . عندمايزداد الحمل القبلي من آ إلى ب ، تظهر على المنحنى الزيادة الناجمة عن التوترالحادث أو الزيادة في عمل القلب ككل
إحداث قوة تقلصية والقوة الناجمة والقوة الناجمة عن الليفلاتتأثر فقط بقدرة الليف على الانقباض ولكن تتأثر أيضاً بطوله قبل الانقباض ، ذوالحمل البعدي ، تبعاً لقانون ستارلنغ (الشكل 1-7 ) ويمكن أن تنطبق هذه ليس فقط علىليف واحد ولكن على وظيفة القلب ككل. لذا فعلى المخطط البياني فإن السن الذي كانيسمى الحمي القلبي أو طول الليف يصبح الضغط الإمتلائي للبطين الأيسر أو الحجم ( شدةتمدد الليف العضلي في الانبساط ) ، أما العين التي كانت تسمى قوة الشد ، تصبح حجمالضربة أو عمل الضربة (قدرة القلب على توليد التوتر ). يلاحظ أنه عندما يزداد الضغطالامتلائي للبطين الأيسر (الجدول 1-1 ).أما الحمل البعدي فيصف العائق أو المقاومةيجب أن يتقلص القلب ضدها ، وقبل الحمل القبلي ، فيمكن للحمل البعدي أن يطبق إما علىليف عضلي واحد أو على القلب ككل. يقارب الحمل البعدي الضغط الشرياني ، العائقالأساسي لانقباض العضلة القلبية. ففي العضلة القلبية السليمة فإن الحمل البعدي يحددكمية الدم التي يستطيع القلب ضخها بوجود حالة ثابتة من قوة الانقباض ومن الحملالقبلي ، فكلما ارتفع حمل العمل الذي يجب على القلب أن يعمل ضده كلما نقصت كميةالدم المضخوخة ، والعكس بالعكس. لذا فإن مخطط عمل القلب سينحرف إلى الأعلى والأيسرعندما ينقص الحمل البعدي ، وينحرف إلى الأسفل والأيمن عند زيادة الحملالبعدي ، ويكون هذا الانحراف في وظيفة البطين باختلاف الحملالبعدي قليلاً في البطين الطبيعي ولكنه بارز في القلب المسترخي. سرعة القلب هي عاملآخر يقرر عمل القلب ، ومع أن زيادة الطلب لنتاج القلب تزيد من تقلص القلب ومن حجمالضربة عبر تفعيل الجهاز الودي ، فإن أهم استجابة لتفعيل الجهاز الودي الذي يؤديإلى زيادة نتاج القلب هو زيادة سرعة القلب. (نتاج القلب = حجم الضربة × سرعة القلب ). فالنقص في نتاج القلب أو الضغط الشرياني يؤدي إلى زيادة الصبيب الودي ونقصاللاودي ، عبر آلية المستقبلات الضغطية ، ويزيد من فعالية المبهم ، وبذا يبطئالقلب.

الجدول 1-1 : العوامل المؤثرة في آداء القلب

حجم الدم الكامل
المعوية الوريدية ( المقوية الودية )
وضعية البدن
الضغط داخل الأبهر وداخل التأمور
الانقباضي الأذيني
الفعل الضاخ لعضلات الصقل
الحمل القلبي :
( حجم البطين الأيسر الانبساطي )
المقاومة الوعائية المحيطية
حجم البطين الأيسر ( الحمل القلبي ، التوتر الجداري )
المواصفات الفيزيائية للشجرة الوعائية ( مثل مرونة الأوعية ،
أو وجود عائق في مخرج البطين )
الحمل البعدي :
( المقاومة التي يجب على القلب التغلب عليها لقذق الدم )
تدفقات الأعصاب الودية
الكاتيكولامينات الجائلة ، الديجيتال ، الكالسيوم والمقويات تزيد
القلبية الأخرى . زيادة سرعة القلب أو زيادة التقلصية بعد التقلصية
خارج الانقباض
نقص الأوكسجين النسجي ، الحماض ، التثبيط الدوراني ، تنقص
فقدان المثبطات القلبية الداخلية التقلصية
التقلصية :
( أداء القلب غير المعتمد
على الحمل القلبي أو
البعدي )
الجملة العصبية الذاتية ، الحرارة ، سرعة الاستقلاب
سرعة القلب :

(الشكل 1-8 ): يمكن أن تميز أربعة أطوار للدورة القلبية عند بدء تقلص العضلةالقلبية للبطين

1-خلال الانقباض السوي الحجم ( Isovolumic ) يرتفع الضغط داخل عضلة القلب دونأن يقذف الدم أو يتغير حجم البطين.
2-عندما يبلغ ضغط البطين الأيسر ضغط الأبهر ، يفتح الصمام الأبهري ويقذف الدم منالبطين المنقبض.
3-عندما يستريح البطين ونقص الضغط البطيني ينغلق الصمام الأبهري ، وتحدثالاستراحة السوية الحجم.
4-أثناء نقص كاف في ضغط البطين الأيسر ، ينفتح الصمام التاجي ، ويحدث الامتلاءمن الأذين ، ويمتلئ بسرعة في بدء الانبساط عندما ينقبض الأذين.
وغياب الانقباض الأذيني ، ( في الرجفان الأذيني أو الافتراق الأذيني البطيني )يمكن أن يؤدي إلى نقص في الانبساط ، خاصة في بطين غير مطاوع (قساوة البطين ).
يرى الشكل (1-1 ) الضغوط القلبية الطبيعية. يتألف مخطط الضغط الأذيني من موجة a ، والتي تنجم عن انقباض الأذين ، وموجة v وهي ذروة في بدء الانبساط ناجمة عنامتلاء الأذين من الأوردة المحيطة.أما الانخفاض x فيتلو موجة a والانخفاض y يتلو موجة v أما موجة c فهي نتوء صغير موجود بعد موجة a في بدء الانقباض ،وغالباً ما تمثل تقبب الصمام مثلث الشرف إلى الأذين الأيمن في بدء الانقباض .
تتصف الضغوط البطينية بذروة الضغط الانقباضي وبالضغط آخر الانبساطي ، والذي هوضغط البطين مباشرة قبل الانقباض.
يلاحظ أن أخفض ضغط في البطين يحدث في بدء الانبساط أما الضغط الأبهري أوالرئوي فيبدو بذروة انقباضية وانخفاض انبساطي.
يقاس نتاج القلب بكمية الدم الجارية باللتر/دقيقة ، أما المشعر القلبي فهو نتاجالقلب مقسوماً على مساحة سطح الجسم وهو في الحالة الطبيعية 2,8 –4,2 ليتر/دقيقة/م.يمكن أن يقاس نتاج القلب إما بطريقة التمديد أو طريقة فيك (انظر الجزء 3 ) وكذلكفغن المقاومة الجهازية و الرئوية مهمة في تقييم الوظيفة الدورانية ، وتعرف المقاومةبأنها الفرق في الضغط عبر السرير الشعري مقسوماً على الجريان عبر السرير الشعري ،والذي هو عادة النتاج القلبي ، (الشكل 1-3 ) [ flow / ( p1-p2 )= R ] فمثلاً:إن المقاومة الرئوية هي الفرق بين الضغط الوسطي للشريان الرئوي والضغط الوسطيللأوردة الرئوية ، مقسوماً على الجريان الدموي الرئوي . وكذلك فإن المقاومةالوعائية الجهازية هي الفرق بين الضغط الشرياني الوسطي والضغط الوسطي للأذين

(الشكل1-8 )

(الشكل 1-8 ):مخطط متزامن لتخطيط القلب الكهربائيوالضغوط من الأذين الأيسر والبطين الأيسر والأبهر والنبض الوداجي خلال دورة قلبيةواحدة ، وقد حذف ضغط الجانب الأيمن من القلب للتبسيط. يقارب ضغط الأذين الأيمنالطبيعي ضغط الأذين الأيسر ، ويتواقت حدوث الضغط في البطين الأيمن والشريان الرئويمع مثيلاتها في القلب الأيسر لكنها أقل ضغطاً. ينغلق الصمام التاجي والأبهر السويانقبل انغلاق الصمام مثلث الشرف و الرئوي ، بينما يحدث العكس عند انفتاحهما ، يتأخرالنبض الوريدي الوداجي عن ضغط الأذين الأيمن .
نلاحظ أن الأحداث الكهربائية (تخطيط القلب الكهربائي ) تسبقالأحداث الميكانيكية (الضغط ) وهي المحدثة لها ، كما أن الأحداث الميكانيكية تسبقالموجودات الإصغائية (أصوات القلب ) الناجمة عنها. تنقبض الأذين بعد موجة p بقليلمحدثة موجة Q ويمكن سماع الصوت الرابع بعد ذلك ، يبدأ الانقباض البطيني بمركب QRS ويحدث التقبض البطيني بعده بقليل مع التزايد السريع في ضغط البطين الأيسر فوق ضغطالأذين الأيسر ( LA ). لإغلاق الصمام التاجي وإحداث الصوت الأول. عندما يرتفع الضغطفي البطين الأيسر المتفوق الضغط الأبهري ينفتح الصمام الأبهري ( AVO ) ، وعندمايصبح ضغط الأبهر أعلى من الضغط في البطين الأيسر ، ينغلق الصمام الأبهر محدثاًالصوت الثاني منهياً بذلك القذف البطني. يصل ضغط البطين الأيسر المتخافض إلى مادونالضغط في الأذين الأيسر لينفتح الصمام التاجي ( MVO ) ثم تحدث فترة من الامتلاءالبطني السريع. يمكن سماع الصوت الثالث القلبي في هذا الوقت. وقد تم توضيح النبضالوداجي لدى بحث النبضان الوريدي.

الأيمن ، مقسوماً على نتاج القلب الجهازي. لاحظ أن يمكن أنتحدث زيادة في الضغط الشرياني دون أن تؤدي بالضرورة إلى زيادة في المقاومة الوعائية ، مثلاً ، إذا ارتفع كل من الضغط الشريان الرئوي والأوردة بنفس الدرجة ، فلا تتغيرالمقاومة الوعائية الرئوية ، وإذا ارتفع الجريان الدموي الرئوي والضغط الشريانيالرئوي بينما بقي الضغط الوريدي كما هو فلن تتغير المقاومة. إن أكثر وأهم المعاييرالمستعملة لقيم وظيفة البطين ككل هو المنسوب القذفي ( Ejection ) ( Fraction الذييعرف بأنه الحجم الانبساطي ناقص الحجم الانقباضي (الحجم المقذوف ) مقسوماً علىالحجم الانبساطي [ SV-DV\DV ] وتقدر هذه الحجوم إما بتصوير البطين الأيسر أثناءالقسطرة ، أو بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية ، أو بالنظائر المشعة ، فالمنسوبالقذفي يقيم وظيفة البطين بصورة عامة ولكن هنالك حالات خاصة (مثلاً عند وجود أم دمبطينية كبيرة ) بعطي فيها المنسوب القذفي قيماً خاطئة.
فيزيولوجية الدوران الإكليلي

هنالك ثلاث محددات رئيسية لاستهلاك الأوكسجين وهي الإنقباض ،وسرعة القلب ، وتوتر الجدار. فتوتر جدار القلب يتعلق مباشرة بشدة الضغط في جوفالبطين وقطر (علاقة لاباس ) وكذلك فإن كتلة البطين تساهم في التوتر الجداري وبذاتساهم في استهلاك الأوكسجين ، فكلما ازدادت الكتلة العضلية كلما ازداد ضغطالأكسجين. فالسرير الوعائي الإكليلي قادر على التنظيم الذاتي ، فيسمح بتزويدالقلب بالأوكسجين والمغذيات حسب متطلباته. وتحدد المقاومة الإكليلية بشرينات وتؤثربعوامل عصبية واستقلابية. تتعصب الشرايين الإكليلية بكل الأعصاب الودية واللاودية ،فيؤدي تنبيه مستقبلات بيتا (2) والعصب المبهم إلى توسع الأوعية ، وتنظم العواملالاستقلابية التروية الناحية. هنالك عوامل وسيطة عديدة منها الأوكسجين ، وثانيأكسيد الكربون ، ومستقلبات مثل الادينوزن وهي غالباً هامة في التنظيم. ولكن عندماينخفض ضغط الإرواء الإكليلي تحت 60-70 ملم من الزئبق ، تتوسع الأوعية إلى حدهاالأقصى ويعتمد مرور الدم على الضغط الإروائي لوحده ، إذ تزول عندها القدرة علىالتنظيم الذاتي وخلال الجهد الأقصى فإن للدوران الإكليلي القدرة على زيادة الجريانالدموي أربع إلى خمس مرات. والعوامل الهيمودينيمية التي تؤثر في الإرواء الإكليليهي الضغط الشرياني ( خاصة الانبساطي ، إذ أن الإرواء الإكليلي يحدث بالانبساط بصورة رئيسية ) ، ومدة الانبساط ، والضغط داخل البطين (الذي يحدث توتراً عالياً لجدر البطين وينقص من الجريان الإكليلي).
فيزيولوجية الدوران الجهازي

يحتوي جدار الأبهر على ألياف مرنة تسمح له بالتمدد عند انقذافالدم من البطين الأيسر ، مما يخفف إلى حد ما من الضغط التفاضلي المحدث ويساعد أيضاًالجريان الإكليلي بالانبساط عند عودة التمدد. يتفرع الأبهر بصورة متدرجة إلى فروعأصغر فأصغر حتى تصل الشرينات ، والتي هي المحددة الأساسية للمقاومة في الدورانالجهازي (انظر الشكل 1-3 ). تحتوي الشرينات على مصرات وعائية تنظم جريان الدم تبعاًللمتطلبات الاستقلاب الناحية ، فالحماض مثلاً ونقص الضغط الأوكسجيني يزيدان منالجريان الدموي الناحي ، والعكس بالعكس. تتألف الشعيرات من طبقة باطنة واحدة تسمحبانتشار المغذيات والأوكسجين ، وغز ثاني أكسيد الكربون والمستقلبات الناتجة. تقودالشعيرات إلى الجهاز الوريدي ، ويعود الدم منه إلى الأذين الأيمن. ويساعد في عودةالدم إلى القلب ، الصمامات الموجودة في الجهاز الوريدي والتي تمنع من رجوع الدم ،خاصة في الأوردة الكبيرة في الطرفين السفليين. ويساعد في العود الوريدي أيضاً حركةالحلب ( Milking ) المحدث بعضلات الطرفين العلويين والسفليين وتغيرات الضغط فيالجوف الصدري. للأوردة جدر أرق من جدر الشرايين ويمكنها أن تحتوي على كمية أكبر منالدم بضغط منخفض(الأوعية الحاوية ). يمكن للجهاز الوريدي أن ينظم كمية الدم العائدةإلى القلب بتقبض أو توسع. هنالك كمية من الدم أكبر في الجهاز الوريدي منها فيالجهاز الشرياني وتساهم الأوعية اللمفاوية في عودة السوائل من المحيط. أما الوعاءاللمفاوي النهائي الأساسي فهو قناة الصدرية ، والتي تصب عادة في الوريد العضديالرأسي.

فيزيولوجية الدوران الرئوي

يحتوي الدوران الرئوي على شبكة غنية من الشعيراتتشابه تلك الموجودة في الدوران الجهازي. تلامس الشعيرات الأسناخ الرئوية ، مما يسمحللأكسجين بالانتشار إلى داخل الدم الشعري ولغاز ثاني أكسيد الكربون بالانتشار إلىخارجه. والأوكسجين هو الوسيط الأساسي
للتنظيم الذاتي الرئوي. ففي المناطق التي يكون فيها الضغطالجزئي للأكسجين مرتفعاً ، يحدث توسع في الأوعية الرئوية ويتجه الدم بصورة انتقائيةإلى المناطق الأكثر أكسجة من الرئة. وعندما يكون الضغط الجزئي للأوكسجين منخفضاًيحدث تقبض وعائي يمنع تروية المناطق الرئوية التي تحوي على كمية ناقة نسبياً منالأكسجين المتاح. والتأثير الموسع الوعائي للأكسجين هنا معاكس لتأثيره على الدوران الجهازي ويزيد الاحمضاض من التأثير المقبض الوعائيلنقص الأوكسجين ، وهو أيضاً عكس تأثيره على الشرينات الجهازية.

الجدول1-2 : الاستجابات الفيزيولوجية للجهد

الآلية
الاستجابة
↑ التنبيه الودي
↓ التنبيه اللاودي
↑ سرعة القلب

↑ حجم الضربة
↑ التنبيه الودي
↑ التقلصية
التقبض الوعائي بوساطة الودي
الفعل الضاخ لعضلات الصقل
↓ الضغط داخل الصدر بالشهيق العميق
توسع الشرينات في العضلات المجهدة
↑ العود الوريدي
توسع الشرينات في العضلات المجهدة
( تنجم بصورة رئيسية عن المستقبلبات الموضعية )
↓ الحمل البعدي
↑ نتاج القلب
التقبض الوعائي ( التنبيه الودي ) للسرير الوعائي غير المجهد
↑ الضغط الشرياني
انحراف منحى انفصال الأوكسي هيموغلوبين نتيجة الحماض الموضعي
↑ استخلاص الأكسجين

يأتي الدم إلى الرئتين من الشرايين القصبية ومن الشرايينالرئوية (مصدر دموي مزدوج). تزود الشرايين القصبية الأنسجة الرئوية بالدم الشريانيوتنزح إلى الأوردة القصبية ، وتصب بعض الأوردة القصبية في السرير الوريدي الجهازي.ويصب بعض من الأوردة القصبية في الأوردة الرئوية مما يخلق تحولة فيزيولوجية صغيرةمن الأيمن إلى الأيسر. تكون المقاومة الوعائية عادة عشر مقاومة الوعائية المحيطةوالذي يفسر المدروج الصغير للضغط اللازم لرفع الدم عبر السرير الوعائي الرئوي.وتكون الأوعية الرئوية قابلة للتمدد بشدة ( مطاوعة ) ، فيمكن أن توجد تحويلة كبيرة من الأيسر إلىالأيمن مع ارتفاع بسيط في الضغط الشرياني الرئوي
الارتكاس القلب الوعائي للتمارين

يستجيب القلب للتمارين بصورة رئيسية بالتنبيه الودي وانسحاباللاودي ، التي تزيد من سرعة القلب وشدة تقلصه ، وبالتغيرات الوعائية المحيطة (الجدول 1-2 ). وأكثر ما تنجم زيادة نتاج القلب عن زيادة سرعة القلب. إن زيادة شدةانقباض العضلة القلبية تساهم في زيادة نتاج القلب بزيادة الحجم المقذوف. تتوسعالأوعية المغذية للعضلات المشتركة في التمارين ، بينما ينقبض السرير الوعائيالباقي. أما التمارين الأسوية (حمل الأثقال) هي زيادة في التقبض الوعائي المحيطي معزيادة تالية بالضغط الشرياني ، وبالعكس فإن التمارين التي لا تتطلب شد العضلات (الهرولة مثلاً ) تنقص المقاومة المحيطية خاصة في العضلات العاملة، والتي تزيد نتاجالقلب. ويحصل الأشخاص الذين يتمرنون بصورة منتظمة على التأثير التدريبي للقلب ، أيسرعة القلب أبطأ أثناء الراحة ، وقدرة أكبر على زيادة نتاج القلب أثناء الجهد.

يتبع في المشاركة القادمة بإذن الله

العثماني · #2 2006-12-08, 07:00 PM

بارك الله فيك ومشكور
عسى لو لديك بعض الحالات السريرية في القلبية

خيارات الموضوع
عرض نسخة للطّباعة ارسل هذه الصفحة لصديق
طريقة العرض
النمط المتتابع التحول إلى النمط التشعبي التحول إلى النمط الأُحادي

مواضيع مشابهة للموضوع: تتمة الموسوعة الأوربية الأمريكية الطبية – ج 1 من الأمراض القلبية
الموضوع	الكاتب	القسم	الردود	آخر مشاركة
تابع الموسوعة الطبية الأوربية الأمريكية – القسم من الأمراض التنفسية	قصي حمدان	النقاشات الطبية	3	2006-12-07 02:17 PM
القسم الأخير من الموسوعة الأوربية الأمريكية الطبية – الأمراض التنفسية	قصي حمدان	النقاشات الطبية	0	2006-12-03 06:47 PM
تتمة الموسوعة الأوربية الأميركية الطبية – القسم الثالث من الأمراض التنفسية	قصي حمدان	الطب البشري	0	2006-11-28 06:10 PM
الموسوعة الطبية الأوربية الأمريكية - القسم الأول من الأمراض التنفسية	قصي حمدان	الطب البشري	4	2006-11-28 02:18 PM
تتمة الموسوعة الطبية الأوربية الأمريكية – القسم الثاني من الأمراض التنفسية	قصي حمدان	الطب البشري	1	2006-11-28 12:36 PM

يتصفح الموضوع حالياً : 1 (0 عضو و 1 ضيف)