الربو Asthma :
يمكن تعريف الربو بأنه يتصف فرط استجابة القصبات لمنبهات مختلفة مما يؤدي لتضيقشامل ومنتشر للطرق الهوائية،هذا التضيق عكوس تلقائياً أو بالمعالجة. هذه المحرضاتقد تكون مناعية المنشأ ، كما هو الحال في الربو الخارجي المنشأ والذي تقوم به الخلايا البدينة Mast Cells المحسسَة بالغلوبولين المناعي E ( IgE ) المشكل للأضداد Antibodies ، وذلك عندما تطلق هذ5 الخلايا حبيباتهامرسلة بذلك وسطاء Mediators كيماوية فعالة على القصبات المتعرضة للمستضِد Antigen النوعي . كما يمكن أن يكون السبب غير واضح كما هو الحال في الربو الكهلي الذي لايـبدي فيه العليل أي ظواهر أرجية . يكون انسداد الطرق الهوائية ناجماً عن التشنجالقصبي لوحده أو يشترك في ذلك أيضاً ، التهاب الغشاء المخاطي وفرط إفراز المخاط .يمكن للأعراض أن تكون متقطعة أو تتطور تدريجياً لتصبح مستمرة . ويمكن تصنيف الربوحسب منشأه . ومعرفة ذلك ( كما في الجدول 17 – 3 ) مهمة جداً من الناحية السريرية ،وخاصة حينما يكون واضحاً وسهل التمييز ويمكن تحاشيه كما هو الحال في الربو الناجمعن الأدوية ، والربو الصناعي المنشأ.
جدول( 17 - 3 ) نماذج الربو

يعتمد تشخيص الربو على وجود نوب من الزلة مترافقة بالوزيز وسعال متقطع ربما تكونناجمة عن تنبيه مستقبلات التخريش . تظهر الأعراض في الحالات النموذجية ليلاً أو بعدالجهد أو التعرض للبرد أو الغازات المخرشة آلخ . . .
وربما استدعت الحاجة اللجوء إلى المخبر لتمييز نموذج الربو ( الجدول 17 - 4 ) .تظهر الصورة الشعاعية فرط انتفاخ عند المرضى ذوي الأعراض ، ويبدو عند المرضىالحساسين للفطر الرشاشي على شكل ارتشاحات تغير توضعها على الصور المتعاقبة ، أوتبدو بعض الظلال التي توحي
جدول 7 1 - 4 عناصر تشخص الربو

بالتوسع القصبي . أما اختبارات الوظيفة الرئوية فتُظهر معطيات تشير إلى انسدادقصبي ، ويتأكد التشخيص بحدوث تشنج قصبي شديد بإنشاق محاليل الهستامين - الميتاكولينأو التعرض للهواء البارد ، ويتحسن هذا التشنج بإعطاء الموسعات القصبية .
الحالة الربوية ( Status Asthmaticus )هي حالة حادة من الربو الشديد وتتصفبهجمة ربوية ذات شدة فائقة لا تستجيب للمعالجة التقليدية ، وإذا امتدت الهجمة فيبعض الأحيان فإن الحالة قد تتردى بشدة وبفجائية طاغية . نجد في سوابق المريضاستعمال الموسعات القصبية دون كبير جدوى وتشاهد العلامات السريربة كالنبض العجائبيواستخدام العضلات التنفسية المساعدة والتعرق والزلة الإضجاعية في السورات الشديدة.على أن درجة الاضطراب الفيزيولوجي يمكن تقديرها بقياس سرعة الجريان الزفيري .ويعتمد تدبير مثل هؤلاء المرضى في غرفة الإسعاف على مؤشرات ذات قيمة كمية يمكنإجراؤها بفواصل متكررة دون إزعاج للمريض . ويمكن الحصول على مثل معلومات متممةبقياس غازات الدم وهو القياس الوحيد الذي يمكن إجراؤه في الحالات الحرجة من الربو.يتواجد عوز الأكسجة كأمر واقع ولكن بشكل متغير ودون علاقة ثابتة بالانسداد القصبي .ويكون Paco 2 ناقصاً بشكل نموذجي فب المراحل الأولى من الهجمة وبزيادةحدة الحالة ينقص Pao 2 ويعود Pco 2 لقيمه الطبيعية وليرتفعبعد ذلك، ويترافق بحماض مختلط تنفسي واستقلابي
إلى حد يصبح معها التنبيب و التهوية الآلية ضرورية . وإن فرط الكربمية عندالمشاهدة الأولى للمريض ليست استطباباً للتنبيب. ففي حالات كثيرة تتحسن الحالةبالمعالجة الطبية المكثفة، ولكن المراقبة اللصيقة واجبة . وبشكل عام ، فإن قياسغازات الدم أقل حسـاسية ونوعية من تقييم انسداد الطرق الهوائية للحكم على مدىالاستجابة للمعالجة.

يكون لدى المرضى المصابين بالآفات الرئوية الانسدادية المزمنة انسداد قصبي بطيء ومترقي . ويتميز سير المرض بسورات دورية تترافق بتزايد الزلة والقشع وأحياناحدوث هجمة قصور تنفسي حاد . والسبب في حدوث السورات هو الإنتان غالباً أو قصورالقلب أو عدم التزام المرضى بالمعالجة الموصوفة. ويبدو أن الإنذار على المدى البعيدليس جيدا مع هجمات القصور التنفسي ، كما يبدو أن المعالجة الحديثة لم تستطع أن تغيرمن هذا الإنذار .
تصيب هذه الآفات الأشخاص في الكهولة والشيخوخة ، ويراجع المرضى عادة عندما يشكونمن زلة وعدم تحمل الجهد. ويكون السعال والقشع عرضين شائعين ولكن ليس دائماً . يُظهرالفحص السريري الحكمي علامات فرط انتفاخ رئوي مع وضوح استعمال عضلات التنفسالإضافية ، ويظهر خفوت الأصوات التنفسية، مع وزيز وخاصة أثناء الزفير الجهدي ،ويختلف مظهر المرضى : من نحول ، وحتى الدنف، إلى وذمات وزرقة . وفي الماضي كانلطرفي التظاهر السريري هذان مقترنين بكيانين مرضيين نوعيين هما الانتفاخ والتهابالقصبات على التوالي. ويمكن للفحص السريري في المراحل الأولى أن يكون طبيعياً ،ويعتمد التشخيص على الدراسة المخبرية الموثقة بتدني سرعة أو معدل الجريان الهوائيالزفيري Expiratory FlowRate .
يُظهر اختبار الوظيفة الرئوية وجود تدني في معدل التيار الزفيري والسعة الحياتيةوازدياد حجم الهواء الباقي والسعة الرئوية الكلية ، وعلى نقيض الربو ، فإن الآفاتالانسدادية المزمنة لا تتميز بتغير مؤقت في شدة الانسداد القصبي . ولكن من جهة أخرى ، كما في الربو ، يلاحظ وجود تشنج قصبي مع ملاحظة أن معدل الجريان الزفيري يمكن أنيزداد مؤقتاً بعد إعطاء الموسعات القصبية . ولكن هذا الازدياد الذي يبلغ 15 - 20 %يكون أقل مما هو عليه في الربو . أما فيما يتعلق بغازات الدم الشرياني ، فعوزالأكسجين يختلف شدة ، وكذلك فرط الكربمية في المراحل المتقدمة من المرض . وكلاهماليس على علاقة وثيقة لا بشدة الانسداد القصبي ولا بشدة الزلة . وعند بعض المرضى ذوي الإصابة الشديدة ، فإن غازات الدم تكون نسبيا مقبولة ، ولكن التبادلالغازي يمكن أن يسوء أثناء النوم . وعندما يصبح عوز الأكسجين ( PaO 2 ) حرجاً أي أقل من 60 مم زئبقي ينعكس ذلك بتشنج وعائي شديد في شعب الشريان الرئوييتلوه فرط توتر رئوي مع تأثر القلب الأيمن (القـلب الرئوي CorPulmonale ). وقـديعقب ذلك فرط كريـات حمـر Polycythemia .
ثمة ثلاث من الاضطرابات الفيزيولوجية المرضية تشكل جزءا من متلازمة الآفاتالرئوية الانسدادية المزمنة ( COPD ) وهي نفاخ الرئة وآفات الطرق التنفسية الصغيرة ، والتهاب القصبات المزمن ويمكن لهذه الآفات متفرقة أو مجتمعة أن تسيطر عند مريض ما .
نفاخ الرئة Emphysema :
إن نفاخ الرئة مرض يتميز بخاصتين : تشريحيا ، زيادة كمية الهواء في القصيباتالانتهائية والمحيط مع تخرب جدر الحويصلات ، وفيزيولوجياً : بتدني الارتداد المرنوزيادة المطاوعة الرئوية . وتكون درجة الانسداد القصبي في مرضى الآفات الانسداديةالرئوية المزمنة على علاقة وثيقة بشدة النفاخ الرئوي ، وهؤلاء المرضى الذين يبدوناضطرابا وظيفياً ملحوظاً يكون لديهم عادة درجة خفيفة من النفاخ الرئوي على الأقل .
إن إمراضية النفاخ لم تتوضح بعد بشكل أكيد . ويعتقد عدد من الباحثين بوجوداختلال في التوازن بين خمائر البروتياز و مضاداتها في الرئتين مما يؤدي لتخريبالبنية الرئوية والجدر الحويصلية خاصة . بنيت هذه النظرية بعد أن اكتشف عند عددقليل من المرضى وجود نقص في خميرة ألفا - 1 - أنتي تريبسين وهي الخميرة الرئيسيةالناهية للبروتياز . أصيب هؤلاء المرضى بعدئذٍ بنفاخ الرئة بدون أي عامل خطر مسبب .حتى أن التدخين وهو العامل المسبب الرئيسي لنفاخ الرئة ، ظهر آًن ضرره مباشرة علىالنسيج الرئوي . عدا عن تأثيره على القصبات ، فهو يزيد كثيرا من عدد البالعاتالحويصلية التي تطلق كمية كبيرة من البروتياز كما يعطِل من فعالية ناهيات البروتياز . هذا بالإضافة إلى الدور الذي يلعبه التدخين في إحداث النفاخ الرئوي بسبب الانسدادالقصبي .
يعتمد تشخيص النفاخ الرئوي على المعطيات السريرية والشعاعية والمخبرية 0 تبديالصورة الشعاعية فرط انتفاخ في الرئة ووضاحة زائدة مع انخفاض الحجاب الحاجز ،وتزايد أبعاد الصدر خاصة القطر الأمامي الخلفي ، واتساع مساحة الوضوح الهوائي خلفالقص . وفي درجات متقدمة يلاحظ تناقص ظلال اللحمة الرئوية وظلال التوعية الرئوية معفقاعات انتفاخيه. ويشير المخبر إلى تدني سرعة انتشار الغازات بسبب تدني مساحةالتماس الوعائي الشعري - الحويصلي.
أمراض الطرق الهوائية الصغيرة Small Airways Disease :
إن التظاهرات الباكرة لأَمْرَاض الرئة الانسدادية المزمنة تتظاهر في الطرقالهوائية الصغيرة وهذه الإصابة تتضمن التهاب القصيبات الانتهائية وتليف جدرها معحؤول الخلايا الكأسية ، مما يدعو لتضيق لمعتها ثم انسدادها . لكن هذا ليس على علاقةوثيقة بدرجة النفاخ الرئوي الحاصل ، والأكثر من هذا ، أن نسبة ضئيلة من مدخنياَلسَّجَائِر المصابين بهذه الآفة تتطور لديهم نحو آفَة رئوية انسدادية مزمنةعَرَضية .
التهاب القصبات المزمن Chronic Bronchitis :
يُعرف التهاب القصبات المزمن بأنه سعال منتج لقشع فترة تزيد عن ثلاثة شهورمتتابعة سنوياً ولمدة ثلاث سنوات متوالية . ويستلزم التشخيص استبعاد آفات أخرى لهانفس الأعراض ( السعال والقشع ) كالتوسع القصبي . وكما هو الحال في النفاخ الرئوي ،فالعامل الرئيسي المسبب هو التدخين . كذلك التعرض للملوثات الجوية كالغبار والغازاتالمخرشة . وإن السعال والقشع ليسا بعيدين عن نشوء الانسداد القصبي الذي يحدث فيالمكان الذي يوجد فيه التهاب القصبات المزمن ويترافق بتشنج قصبي ونفاخ رئوي معانسداد في القصبات المحيطية. وإن معطيات الفحص السريري واختبارات الوظيفة الرئويةوالعلامات الشعاعية تتعلق بدرجة حدوث الانسداد القصبي المرافق .
التوسع القصبي Bronchiectasis :
التوسع القصبي هو توسع مرضي ودائم في الجدر القصبية ناجم عن تخرب عناصر الدعمالقصبي (العضلات الملس وَالْغَضَارِيف والألياف المرنة ) في جدر القصبات المصابة .يمكن لهذا التوسع أن يكون موضعاً أو ومنتشراً ، فِي قطعة واحدة أو فص واحد أو رئةواحدة أو في كلا الرئتين . وهو في الغالب ناجم عن إصابة إنتانية مخربة في الرئة ،وقد نجد في سوابق المريض إصابة في الطفولة بالحصبة أو السعال الديكي ، وقد خفت نسبةحدوثهما بعد التلقيح . إلا أننا حالياً نجد التوسع القصبي كعقابيل لإنتانات الرئةبسالبات الغرام . ويهيئ لحدوث هذا المرض نقص مناعي ( نقص الغاماغلوبولي ) يساعد فيحدوث إنتانات متكررة في القصبات ، كما يساعد على حدوثه التعرض للغازات المخرشةلما تحدثه من تخريب قصبي ، ويتداخل في ذلك أيضاً تدني آلية التصفية القصبية الذييسبب الالتهاب القصبي ، وخاصة متلازمة عطالة الأهداب المهتزة Immotile Cilia Syndrome ، وهي آفة ولادية خلقية ناجمة عن عيب بنيوي في جهاز القنيات وتترافق هذهالآفة مع آفات ولادية أخرى كالتهاب الجيوب ، وانقلاب حشوي ، أو قلب يميني Dextrocardia ، وعقم .
يستند التشخيص على وجود سعال مزمن طويل العهد مرافق لقشع غزير الكمية مختلفالصفات مخاطي ، أو مخاطي قيحي ، أو قيحي صرف ، مخطط بالدم أحياناً . ويكشف الفحصالسريري وجود تعجر أصابع ، و خراخر فقاعية مستمرة في زمني التنفس ( قراقع ) فيمنطقة الإصابة . وليس القلب الرئوي نادر الحدوث وخاصة في الحالات الشديدة ، وقديحدث نفث دموي غزير مميت أو يكون أقل شدة ومتكرراً . وقد تظل صورة الصدر الشعاعيةطبيعية أو تبدي تغيرات غير نوعية صغيرة الشأن ، كزيادة الظلال الخطية الدالة علىانخماص رئوي محدود . وتكون أحياناً شديدة الدلالة على التوسع القصبي ، أو بروز ظلالقصبية في القاعدتين متجهة من الرئتين نحو الأسفل ، مع ثخانة جدر القصبات أو وجودظلال حَلَقية فراغية ذات جدر رقيقة ومظاهر كيسيه بحجوم مختلفة . ولكن التشخيصالأكيد لا يمكن وضعه إلا بإجراء تصوير قصبي ظليل . على أن هناك حالات كثيرة يتمتشخيصها سريرياً وشعاعياً فقط دون اللجوء إلى التصوير الظليل الذي يظل ضرورياً فيحال مناقشة العمل الجراحي . على أن التصوير الطبقي المحوري المرتب يمكن أن يؤكدالتشخيص في نسبة معقولة من الحالات ولكن يظل دون التصوير القصبي الظليل الذي هو اأكثر نوعية . وقد تبدي اختبارات الوظيفة الرئوية علامات انسداد قصبي وفرط انتفاخكما يبدي في الحالات الشديدة علامات لمتلازمة تحددية Restrictive Syndrome .
التليف الكيسي CysticFibrosis :
التليف الكيسي مرض يتصف بتعمم توضعه في أكثر من جهاز ، ويصيب الاضطراب خاصةالغدد ذات الإفراز الخارجي في عدد من الأعضاء مما يعيق إفراغ مفرزاتها . وهو ناجمعن عيب متنحي في أحد الصبغيات الجسمية ويصيب واحداً من كل مائة مولود من العرقالأبيض ( انظر الجدول 17-5 ).
ورغم أن العيب الصبغي أصبح معلوم التوضع الآن بشكل جيد ( في قسم صغير من الصبغيالسابع ) ، ولكن السبب الكائن وراء ذلك غير معروف . تشير الدراسات الحديثة إلى وجوداضطراب في عبور الشوارد في النسيج الظهاري وربما حصار في قناة الكلور . تشبهالفزيولوجيا المرضية للإصابة الرئوية الأسباب الأخرى للتوسع القصبي مع مخاط لزجواضطراب وظيفة الأهداب المهتزة ، مع إنتان متكرر والتهاب مزمن وتخرب الجدرالقصبية .
يتظاهر المرض عند الأطفال عادة في البدء بإسهالات دهنية وانسداد معوي ولكنالإصابة
جدول 17 - 5 المظاهر السريرية لإصابة الأعضاء المختلفة في التليف الكيسي


الرئوية تكون هي المسيطرة وتشكل المعضلة الرئيسية ، وهي معندة على المعالجة (الجدول 7 1 - 5 ) . وإن العنقوديات المذهبة والزوائف الزنجارية Pseudomonas Aerugnosa هي الجراثيم المسؤولة عادة عن الإنتانات التنفسية المتكررة وهي ذاتمعالجة صعبة بسبب استعمارها المزمن للطرق الهوائية . يعتمد التشخيص النهائي علىارتفاع تركيز الصوديوم والكلور في العَرَق ، ويُشتَرط صحة جمع عينة العَرَقْ ودقةالتحليل . ويجب أن تبلغ النسبة 60 مل معادل / ل عند الطفل و 80 مل معادل عند الكهللتأكيد التشخيص . يسير المرض تدريجياً وبشكل مترق نحو القصـور التنفسي . يتم تشخيصمعظم الحالات في الطفولة وأحياناً عند الوليد . وربما تأخر التشخيص حتى اليفع بين 10 – 20 سنة من العمر عندما تكون الحالة طفيفة حيث الأعراض الهضمية غائبة أو قليلة ، والأعراض التنفسية تقتصر على زلة ربوية الشكل أو التهاب قصبات متكرر ، ولا يوضعالتشخيص عندئذٍ إلا عندما تطرح مشاكل أخرى نفسها عند المريض كالعقم . وقد سمحالتقدم الحاصل في المضادات الحيوية والعناية التمريضية و إتقان التغذية بتحسينالإنذار عند مثل هؤلاء المرضى حيث يصل معدل البقيا إلى 40 سنة في أيامنا هذه بعد أن كانلا يتعدى السنتين منذ نصف قرن ، والمعالجة عرضية بحتة .
معالجة الآفات الانسدادية المزمنة :
إن تقدم معارفنا حول الأسباب والآليات الإمراضية لهذه الآفات سمحت بالتفكيربمعالجة سببياتها وفيزيولوجيتها ، مثال ذلك استعمال ألفا - 1 - أنتي تريبسين الذيأصبح متوفراً هو أمر ممكن نظريا ، ولكن فعاليته ليست أكيدة أو معروفة تماماً ، لهذاتظل المعالجة العرضية حتى الآن هي الأساس وتقوم على معالجة الاختلاطات ونتائجالاضطراب .
الموسعات القصبية Bronchodilation :
تصنف الموسعات القصبية في أربع زمر ( انظر الجدول 17 - 6 ) . إن مقلدات الودي هيأوضحها تأثيراً ، الأبينفرين المحقون تحت الجلد والايزوبرترونول المعطى إرذاذاً لهافعالية قصيرة نسبية وتؤثر في مستقبلات B 1 و B 2 ، علماًبأن للأول تأثيراً تراكمياَ فيما يتعلق بتأثيره على مستقبلات ألفا . ولقد أمكنالحصول على أدوية ذات نوعية أفضل في تأثيرها على مستقبلات B 2 بحيثقللت من شدة الأعراض الجانبيـة . ولكن الأهم من ذلك هو زيادة مدة تأثيرها من 60 -90دقيقة إلى 4 ساعات وسمح بإعطائها عن طريق الفم ، ولكن يظل إعطاؤها عن طريق الإرذاذمفضلاً لأنه يقلل من المقدار المعطى وبالتالي من الأعراض الجانبية ويسمح بتأثيرأسرع .وقد يسبب تناول الدواء عن طريق الفم رجفان عضلي وخفقان وربما دوار ، والحقنالعضلي يؤدي إلى إقلال نوعيتها بالنسبة لمستقبلات B 2 ، ولا يوجد تحمللهذه الأدوية . فإذا لم تبد استجابة بعد إعطائِها فمعنى ذلك عدم كفاية المقدار أواستعمال خاطئ للعلاج .
جدول 7 1 - 6 الموسعات القصبية

المتيل كزانتين : كالثيوفيللين وبها 50 % من فعاليتها كمقلد للودي . ويرتبط هذافي الواقع بمستواه في الدم والمستوى الأقل يقع بين 8 - 20 مكروغرام / مل . وفوق هذهالتراكيز لا يمكن تجنب العوارض السمية الهضمية والقلبية والعصبية . يتراوح المقدار الوسطي للكهلبين 10 - 12 مغ / كغ / يومياً . ولكن هناك اختلافات كبيرة تتعلق بوجود عوامل يمكنأن تغير من استقلاب العقار أو اطرحه ( انظر الجدول 17 - 7 ) . ويصعب إثبات ما إذاكانت إضافة التيوفيللين عند مرضى الآفات الانسدادية الرئوية المزمنة إلىمنبهاتB2 النوعية تزيد من الفعالية الموسعة للقصبات . ومهما يكن يبدوأن بعض المرضى يجنون فائدة من إضافة التيوفيللين بمقادير عالية . ويعود ذلك جزئياًإلى التأثير الجيد لهذا العلاج على القلب والعضلات التنفسية . وفي حالات الربو يبدوأن وظيفة التيوفيللين الرئيسية هي إنقاص التأرجح الشديد في مقوية العضلات الملسالقصبية الملاحظ خاصة في ساعات الصباح الباكر . يضاف إلى ذلك أن الثيوفيللين ينقصمن الشكاية العرضية عندما تكون مقلدات الودي غير وافية .
جدول 17 - 7 العوامل التي تتدخل في اطرح وتصفية التيوفيللين

حالاّت المبهم أو مضادات الكولينرجيك :
كانت هذه الأدوية هي أول الموسعات القصبية استعمالاً . ومع ذلك فإن استعمالهاتضاءل بسبب أعراضها الجانبية وخاصة ما تحدثه من نقص إفراز الغدد المصلية في الطرقالمحيطية . ولكن بسبب ما عرف عن دور العصب المبهم في إحداث التشنج القصبي ، فإن هذهالأدوية أخذت تستعيد اعتبارها . وهي فعالة خاصة عند مرضى الآفات الانسداديةالمزمنة وبعض مرضى الربو المنتقين . ولقد تم تطوير علاج مضاد للكولينرجيك وهوابراتروبيوم برومايد Ipratropium Bromide ، وهو على خلاف الاتروبين إذ أن امتصاصهالجهازي ضعيف وبالتالي تأثيراته خارج الرئوية قليلة .
الستيروئيدات القشرية: هي علاجات لا تقدر بثمن . ولكن لا يجباستعمالها كمضادة للتشنج القصبي . وفائدتها كبيرة، لا سيما استعمالها المبكربمقادير كافية ، في هجمات الربو الحادة والسورات الحادة للآفات الرئوية الانسداديةالمزمنة . وهي بهذا الاستعمال تخفف من شدة الانسداد القصبي ، كما أنها تسمح بتقصيرمدة الاستشفاء وتقلل من تردد الهجمات . إلا أن الاختلاطات الناجمة عن استعمالها تحد من اللجوء إليها . وقد أمكن تجنب هذهالمشكلة بالتوصل إلى إيجاد كورتيكوستيروئيد بشكـل إرذاذ وهو مركـب البكلوميثازون Beclomethasone ومع الأسف فإن نظام إعطاء الستيروئيدات كل يومين مرة لتجنب الأعراضالجانبية ، ليس له أي فعالية عند المرضى المصابين بآفات رئوية قصبية تشنجية .
ويمكن للعلاج بكرومولين صوديوم Cromolyn Sodium ، المعطى انشاقاً أن يقي منالتشنج القصبي عند بعض المرضى الربويين ، ولكنه لا يقدم أية فائدة في علاج الهجماتالحادة . وبينما يبدو أن ثبات الغشاء الخلوي للخلايا البدينة Mast Cells الذي يحولدون انطلاق الوسطاء الكيماوية ، هو الآلية الرئيسية المقترحة للتأثير ، فإن هذاالعلاج يبدو فعالاً حتى في حالات الربو غير المتشارك بالتأتب Non atopic . وعندالمرضى الربويين الذين تصعب مراقبتهم فإنه يشكل علاجاً مفيداً قبل محاولة تطبيقالستيروئيدات عن طريق الفم لمدة طويلة . ويجب تجربة العلاج لمدة 3 - 4 أسـابيع قبلالحكـم على فعاليته، كما يمكن إعطاؤه لإزالة أعراض التهاب الأنف الاليرجيائي.( انظرالشكل 17-1).
الأكسجين :
يؤدي عوز الأكسجين المشاهد في أمراض الرئة الانسدادية إلى حادثتين ضارتينرئيسيتين :
1- تناقص الأكسجين الواصل للنسج . 2 - تشنج وعائي في السرير الوعائي الرئوييؤدي إلى القلب الرئوي . والمعالجة بالأكسجين هي الجزء المتمم لمعالجة المرضىالمصابين بآفات رئوية انسدادية ويجب اللجوء إليها حينما يهبط إشباع الأكسجين فيالدم الشرياني تحت 90 % . وليست المعالجة بالأكسجين ضرورية عند بعض المرضى إلا فيأثناء السورات الحادة . بينما هي عند البعض الآخر مطلوبة في فترات الهدوء وأثناءالنوم فقط ، أو أثناء الجهود ، أو بشكل مستمر حيثما يحدث نقص إشباع أكسجيني . وبماأن آلية عوز الأكسجة تحديداً تكمن في اضطراب التهوية / التروية فإن نقص الإشباعيمكن تصحيحه بزيادة بسيطة في تركيز الأكسجين في الهواء المستنشق الذي يبلغ حوالي 4 / ل / د في الجريان الأنفي . ولقد أصبح من الواضح أن المعالجة الطويلة بالأكسجينلمرضى الآفات الانسدادية الرئوية المزمنة الذين لديهم ضغط قسمي للأكسجين PaO 2 في الراحة تحت 55 تور Torr تحسّن بشكل واضح في إطالة حياتهم . وأن الفائدةالقصوى يتم الحصول عليها إذا طبقت هذه المعالجة خلال 4 2 ساعة في اليوم . ( الشكل 7 1 - 1 .)
المضادات الحيوية واللقاح :
ترجع بعض السورات الحادة للآفات الانسدادية المزمنة للإنتان الثانوي ، حيثتستعمر الطرق

التنفسية لهؤلاء المرضى مجموعة من الجراثيم من المفترض أنها ممرضة . على أناللجوء إلى المضادات الحيوية أمر غير مرغوب إذا لم تكن هناك علامات واضحة سريريةللإنتان ، أو تغير في صفات القشع كمية أو كيفية عند مرضى التوسع القصبي والتليفالكيسي . وإن العنقوديات المذهبة والزوائف هما المسؤولين عن الإنتان الثانوي ويسهلالتعرف عليها ، بينما لا يستطاع عزل أي عامل مُمْرض محدد عند مرضى الربو أو الآفاتالانسدادية المزمنة . ويمكن في الحالة الأولى إعطاء المضادات المناسبة أما فيالحالة الثانية فالممكن هو اللجوء إلى المضادات واسعة الطيف مثل أمبيسيللين أوالسلفاميتوكسازول أو التتراسكلين. وطريقة الإعطاء ، حقناً أو عن طريق الفم ، ترتبطبشدة الحالة أو بلوغ العلاج المستعمل . واللجوء إلى لقاح الأنفلونزا في الوافدات النوعية ذو فعالية في الإقلال منالهجمات ومن الوفيات . ويبدو أن اللقاح المضـاد للمكورات الرئوية فعّال في الوقايةمن الإنتان في الشبان الأصحاء ، بينما ليس له أية وقاية مماثلة عند مرضى الآفاتالانسدادية المزمنة .
التنفس ذو الضغط الإيجابي المتقطع ، والمعالجة الإرذاذية :
Intermittent Positive Pressure Breathing and Nebulization Therapy
لا يبدو أن هذه الطريقة في المعالجة أعطت نتائج مشجعة . أما فيما يتعلقبالمفرزات القصبية فيبدو أن تأمين إماهة كافية طبيعية أمر مهم جداً لتأمين مفرزاتقصبية طبيعية . ولا تعطي السوائل الإضـافية فوق ذلك أية فائدة . أما استعمالالمحاليل الملحية إرذاذاً أو إعطاء حالات المخاط والخمائر وأملاح اليود ( يودورالبوتاسيوم خاصة ) فلا فائدة منها سوى إحداث أعراض جانبية قد تكون مزعجة . ويبدو أنأهم التدابير التي تحسن من الإفراز القصبي هي إزالة المخرشات بالامتناع عن التدخينوغيرها إن وجدت واللجوء إلى المضادات الحيوية حينما يكون لها استطباب .
الامتناع عن التدخين:
وهو تدبير لا غنى عنه عند مرضى الآفات الانسدادية الرئوية المزمنة . ويبدو أنالمدخنين المستعدين للإصـابة بالآفات الانسدادية المزمنة لديهم تزايد في انخفاضمعدل الوظائف الرئوية وخاصة الحجم الزفيري القسري / ثا FEV1 إذا ما قارناهمبالمدخنين غير المستعدين وغير المدخنين (انظر الشكل 7 1 – 2) . وعند الامتناع عنالتدخين يتحسن معدل الوظائف الرئوية عند الممتنعين ويرتفع إلى النسبة الموجودة عندغير المدخنين .

(الشكل17 - 2 ): نموذج انخفاض حجم الزفير الجهدي / ثا . مع خطر المرضوالوفاة من إصابة تنفسية عند المدخن المستعد بالمقارنة مع الشخص الطبيعي أو المدخنغير المستعد . وبينما لا يؤدي الانقطاع عن التدخين إلى إصلاح خلل الوظيفية الرئويةالمتدنية قبلا عند المدخن المستعد غير أنه ينقص من سرعة التدهور .
المعالجة الفيزيائية وإعادة التأهيل: . Physical Therapy and Rehabilitation
إن المعالجة الفيزيائية للصدر بالقرع والتفجير الوضعي Postural Drainage ضروريةلأن انحباس القشع له نتائج سيئة ، وبينما،يبدو هذا منطقياً دون أن يكون مؤكداً ،ورغم أن المعالجة الفيزيائية تزيد فوراً من كمية القشع المطروح ، فإنه ليس من دليليؤكد بأنها تؤثر في تطور القصة الطبيعية للمرض . وبالمقابل فإن التمارين التنفسيةوالتدريب التأهيلي يقومان على قواعد علمية . وعلى أية حال ، فإن مرضى الآفاتالرئوية الشديدة الذين يجدون صعوبة في متابعة حياتهم اليومية ، يجدون فائدة ملموسةفي تحسين نوعية الحياة حينما ينضمون إلى برامج إعادة التأهيل . ويجب أن لا ننسىالوضع الغذائي لهؤلاء المرضى وخاصـة المصابون بالتليف الكيسي ، وذلك بإضافةالفيتامينات والشوارد والخمائر المعثكلية . كما أن مرضى النفاخ بحاجة إلى عنايةغذائية خاصة لأننقص التغذية لديهم قد يؤدي إلى قصور تنفسي بسبب تضاؤل القوة العضلية لديهم.
إضافة على الموسوعة
طرق أخذ الأدوية عن طريق الاستنشاق
مما لا شك فيه أن أخذ الأدوية عن طريق الاستنشاق حقق نقلة نوعية في كيفية علاج أمراض الصدر عموماً ومرض الربو أو حساسية الصدر خصوصا لأن هذه الأدوية تمكننا من إيصال الدواء إلى الرئتين مباشرة وبالتالي تقليل كمية الدواء التي يجب أن يأخذها الإنسان لو تم أخذها عن طريق الفم كشراب أو حبوب، وهذا بالتالي يؤدي إلى تقليل الأعراض الجانبية التي قد تسببها هذه الأدوية، ولكن المشكلة التي يواجهها الكثير من الأطباء والمرضى هو في إتقان المريض لطريقة أخذ الدواء عن طريق الاستنشاق و بالتالي فإن اختيار الوسيلة المثلى المناسبة للمريض حسب عمره وقوة التنفس لديه شيء ضروري جداً، ويجب أخذ رأي المريض في طريقة أخذ الدواء التي يفضلها.
وسنحاول التطرق إلى كافة أنواع الأدوات أو البخاخات الموجودة حالياً.
يمكن تقسيم أنواع الأدوات التي تستخدم لأخذ الأدوية عن طريق الاستنشاق إلى ثلاثة أنواع رئيسية:

مـا هـو ســارس؟

سارس هو إختصار لجملة (Sever AcuteRespiratory Syndrome) , وتعني بالعربي المتلازمة التنفسية الشديدة الحادة وقد أطلق هذا الإسم على الألتهاب الرئوي الشديد الذي بدأ في الظهور في الصين منذ نوفمبر2002 بسبب نوع جديد من الفيروسات وأخذ ينتشر في العديد من الدول.

مـاذا يعني إلتهاب رئوي ( Pneumonia )؟

الالتهاب الرئوي هو يطلق على أي التهاب يحدث في الرئتين ويتم تشخيصه من خلال الأشعة بحيث يوجد منطقة بيضاء واضحة، وهذا الالتهاب في الغالبية العظمى هو بسبب بكتيريا وليس فيروس ويمكن علاجه من خلال المضاد الحيوي.
أما السارس فهو التهاب رئوي ولكنه سببه فيروس جديد كما نبينه لاحقاً.

أين بدأ هذا المرض وكيف انتقل؟
كل الدلائل تشير أن حالات الإلتهاب الرئوي غير الاعتيادي أوغير النمطي سارس (atypicalpneumonia) قد بدأت في الظهور في مقاطعة (Guandgong) في جنوب الصين منذ شهر نوفمبر 2002، بحيث لوحظ زيادة في عدد الحالات التي تصاب بالالتهاب الرئوي الحاد في الفترة منذ نوفمبر 2002، ولكن بدأ المرض في الظهور في دول أخرى عندما أدخل رجل أعمال صيني إلى مستشفى في فيتنام بنفس الأعراض بعد أن كان قادما من الصين، وأيضا اكتشاف حالات في أحد فنادق هونغ كونغ نتيجة لوجود رجل أعمال في الفندق قد أصيب بنفس الأعراض من خلال تواجده في الصين، بالأضافة الى ظهور حالات في كندا التي أنتقل المرض أليها من خلال عائلة كندية من أصل صيني كانت متواجدة في هونغ كونغ وفي نفس الفندق الذي بدأت فيه الحالات في هونغ كونغ ونتيجة لكثرة هذه الحالات قامت منظمة الصحة العالمية بإصدار تحذير في يوم ( 15 مارس 2003 ) تحذر من وجود هذا المرض، وشكلت فريق عمل لتحديد سبب المرض، والإجراءات الوقائية للحد من انتشاره.
وقد بلغت عدد الحالات الكلية التي تم اكتشافها حتى الآن تقريبا (8437 ) وغالبية هذه الحالات في الصين ( 5327 حالة )، هونغ كونغ ( 1755 حالة ), و عدد الحالات التي شُفيت من المرض حتى تاريخه هو ( 7452 حالة).
عدد الحالات التي تم اكتشافها في مختلف الدول حتى تاريخ (11/7/2003), كما هو موضح بالجدول التالي:

كندا
250
الولايات المتحدة
75

ما هي أعراض المرض؟
أعراض المرض كما يلي :

ويجب الانتباه أن نسبة ( 80% - 90% ) من المرضى قد خفت الأعراض عندهم تدريجيا بدون أن يؤدي المرض إلى مشاكل كبيرة، ولكن يوجد نسبة ( 10% - 20% ) يتطور المرض إلى التهاب شديد في الرئتين بحيث يؤدي إلى الحاجة إلى التنفس الصناعي وللأسف حصلت وفيات في بعض الحالات، ولكن تبقى نسبة الوفيات تقريبا 5,8% فقط .
كيف يمكن تشخيص سارس؟
حالياً يجب الإعتماد على التعريف المحدد من قبل منظمة الصحة العالمية و هو:

ويتضح من التعريف أن اكتساب هذا المرض يتم إما عن طريق السفر إلى أحد الدول التي تكثر بها هذه الحالات أم مخالطة حالة مصابة أتت من هذه الدول وبالتالي أي شخص في الكويت تظهر عليه أعراض مثل كحة أو أرتفاع في درجة الحرارة ولم يكن مسافر لأي من الدول المتأثرة خلال 10 أيام السابقة فلايوجد خوف من وجود مرض سارس لديه وهذه الأعراض قد تكون لأسباب عديدة أخرى. وقد تم تطوير فحص مخبري لتحديد وجود الفيروس في العينات التي تؤخذ من المريض ولكن إلى الآن هذا الفحص غير متوفر في جميع دول العالم ويجب إجراء تجارب عديدة لتحديد مدى دقته في تشخيص وجود الفيروس و بالتالي الى الأن لايمكن الأعتماد عليه بشكل نهائي.
ماهو سبب المرض؟
في 17/4/ 2003 أعلنت منظمة الصحة العالمية بشكل رسمي أن فيروس جديد نوعا ما ينتمي الى مجموعة يطلق عليها أسم (Corona Virus )، وهذه المجموعة من الفيروسات تسبب في العادة نزلة البرد الإعتيادية ولكن للأسف في بعض الأحيان تحدث طفرة جينية في هذه الفيروسات بحيث تجعلها أكثر شدة وقد يكون هذا السبب في تطور مثل هذا الفيروس. والمهم معرفة أن فترة الحضانة لهذا الفيروس قصيرة وتتراوح ما بين ( 5-7 ) أيام بحيث أنه في غالبية الحالات تظهر الأعراض خلال أسبوع إذا تمت الإصابة بهذا الفيروس بالتالي حددت منظمة الصحة العالمية فترة 10 أيام لمراقبة المخالطين أو القادمين من الدول المتأثرة ويتم الآن تطوير فحص باستخدام تقنية (P.C.R ) لإمكانية تشخيص المرض وتحديد ما إذا كان هذا الفيروس موجود في عينات البلغم أو السوائل الرئوية المأخوذة من المرضى.
هل يوجد علاج شافي؟

يجب التنبيه أن الفيروسات عموما بعكس البكتيريا ليس لهل مضادات فعالة والأدوية المضادة للفيروسات محدودة فبالتالي الى الأن لايوجد علاج محدد وواضح لمرض السارس ويتم علاج الحالات في هونغ كونغ بالطريقة التالية :
علاج مساند (مخفض للحرارة, أكسجين) + مضاد حيوي + مضاد للفيروسات Ribavirin + كورتيزون وفي أخر توصية للسلطات الصحية في كندا أنه لايوجد دليل من خلال الفحوصات المخبرية على فعالية مضاد الفيروسات (Ribavirin) ضد الفيروس المسبب للمرض وبالتالي لاتنصح بأستخدامه بشكل روتيني وأنما أستخدامه يجب أن يتم فقط من خلال دراسة علمية clinical trial لتحديد إذا كان هذا الدواء فعال ضد الفيروس أم لا.
ما هي الأجراءات التي تم أتخاذها في الكويت حسب ما أعلنت عنه وزارة الصحة؟

تعليمات عامة للمواطنين والمقيمين

ما يجب أن نعرفه